Diagnóstico de la Onicomicosis (Hongos en las uñas)

ONICOMICOSIS (HONGOS EN LAS UÑAS) DIAGNÓSTICO 

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Diagnóstico Microbiológico

El diagnóstico Microbiológico, se realiza en un laboratorio de referencia, en el que se realizan dos pruebas: La PCR y el Cultivo Microbiológico, ambas pruebas son necesarias para establecer la causa de la infección y saber cual es el hongo causante, NUNCA HACEMOS NINGÚN TRATAMIENTO SIN ESTE DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO.

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Diagnóstico Clínico

El diagnóstico clínico, se basa en la observación del paciente, valorando la afectación ungueal, el estado de salud del paciente, los tratamientos previos, reconocimiento de la piel para la detección de dermatomicosis en el pie ya que la mayoría de las veces está asociada.Reconocimiento con la Lámpara de wood.

¿ Qué es la onicomicosis?

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Es la infección de las uñas causada por hongos llamada científicamente onicomicosis (OM) es un proceso frecuente en la clínica podológica. En dos estudios realizados en España en los años 1.995 y 2.000, la prevalencia de OM fue del 2,6% y del 2,8%.

Se han descrito varios factores de riesgo para las OM: Edad avanzada, inmunodeficiencias, diabetes, psoriasis, hiperhidrosis, convivencia con personas con OM y utilización de piscinas, vestuarios y duchas colectivas, pedicuras sin asepsia. Más de un 80% de los casos de OM se presentan en las uñas de los pies.

Además de la inspección clínica mediante el método OSI (indice de severidad de la onicomicosis)  y de la  historia clínica, consideramos que el diagnóstico microbiológico es esencial y en nuestra práctica clínica nunca comenzamos un tratamiento sin la confirmación positiva del laboratorio de microbiología.

Sólo el 50% de las distrofias o enfermedades ungueales son de causa micótica y es necesario establecer un diagnóstico diferencial con lesiones como la  psoriasis, liquen plano, paroniquias crónicas, traumatismos, hemorragias del lecho ungueal, onicogrifosis, cambios fisiológicos de la lámina por el envejecimiento, síndrome de uñas amarillas, melanomas malignos etc.

¿ En qué consiste el diagnóstico Microbiológico?

A pesar de que la observación en el Microscopio, tradicionalmente llamada KOH, es la prueba más útil ya que esta de si es positiva (si se observan elementos fúngicos) es suficiente para confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento

El KOH tiene  un índice de sensibilidad del 60%- 70%, por lo que un 30% de los pacientes pueden tener infección por hongos y no ser vistos en el microscopio por diferentes causas entre otras,  mala técnica de obtención en la muestra, material insuficiente, mal procesamiento etc. también presenta hasta un 15% de falsos negativos.

El cultivo Microbiológico, se utiliza para conocer el tipo de hongo  causante de la OM, si bien tan solo se consigue el crecimiento en menos 50% de los casos y requiere de 2 a 4 semanas para la identificación de la especie.

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En un estudio publicado en 2012 en la revista Iberoamericana de Micología, donde se procesaron 961 muestras, exámenes microscópicos positivos eran del 61,2% y los cultivos positivos del 43,7%. (18)

Por lo que a partir de noviembre de 2012, incorporamos a nuestros métodos de diagnóstico la técnica Pan-Dermatophite Nested-PCR, junto al cultivo microbiológico de una semana, para una mejor eficacia en el diagnóstico microbiológico.

El método Nested-PCR es un método de diagnóstico  molecular para  la identificación de hongos dermatofitos, cuyas ventajas principales son:

  • La fiabilidad diagnóstica.
  • La rapidez diagnóstica ya que el resultado se obtiene a las 24/48 horas de la recepción de la muestra

Las muestras de nuestros pacientes (López Morales y Podomadrid) fueron remitidas al Departamento de Microbiología de la Facultad de Medicina de la  Universidad Complutense de Madrid donde se realizó un estudio comparativo con un total de 210 pacientes  entre noviembre de  2012 y mayo de 2013.

Con los siguientes resultados, Cultivo: 36% Observación al Microscopio: 55%,  PCR: 80% y PCR más cultivo a la semana se llego hasta un 89% de eficacia.

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¿Cuales son los hongos más frecuentes en el pie?

En nuestros resultados sobre un estudio sobre 210 pacientes, con cultivos a las 3 semanas podemos observar que de los 77 cultivos positivos,  en los que si se detecto la especie, los dermatofitos, las levaduras y los hongos filamentosos no dermatofitos se presentaron en el 66,2%, 29,8% y 3,8%, respectivamente, por lo que las cifras son muy aproximadas a este estudio realizado en Alemania sobre 4. 177 pacientes.

Dentro de los dermatofitos, T. Rubrum fue la especie más frecuentemente aislada (51,9%), seguido por T. Mentagrophytes  (11,6%)  y T. tonsurans (2,5%).

¿Porqué consideramos necesario tomar una muestra de las uñas antes de iniciar cualquier tratamiento?

1º.- Para confirmar la infección: Ya que más del 50% de las enfermedades de las uñas no son de causa micótica y el tratamiento en estos casos no estará indicado y y se se aplica el tratamiento en casos no confirmados o de baja sospecha se estará haciendo una mala praxis médica. (a veces se acostumbra a mandar una laca tan inocua como ineficaz en el caso de que no se trate de una verdadera infección micótica

2º.- Para conocer el hongo causante: Ya que dependiendo del hongo causante (dermatofitos o Cándidas, o HND) el tratamiento medicamentoso es diferente.

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El diagnóstico de onicomicosis “lamentablemente” muchas veces acostumbra a ser solo clínico (en base al aspecto que tienen las uñas), sin diagnóstico microbiológico, con muchas probabilidades de error, y de fracaso terapéutico, (les aconsejamos que desconfíe del profesional que comienza un tratamiento sin una confirmación microbiológica, ya que está poniendo en riesgo su salud y su economía…)

Consideramos de extrema necesidad realizar estudios micológicos, para confirmar la sospecha clínica y tener un diagnóstico definitivo y proceder a un tratamiento adecuado.

¿ Qué validez tienen las pruebas que realizamos en Podomadrid?

La PCR tiene una fiabilidad diagnóstica del 80%, frente a las pruebas tradicionales  (KOH y Cultivo) que no superaban el 60%,  lo que ha supuesto un gran avance en el diagnóstico y que a día de hoy prácticamente todas las OM puedan ser confirmadas por el laboratorio de microbiología, ya que si la primera muestra sale negativa procedemos a tomar más muestras.

También seguimos haciendo el cultivo para conocer la especie causante de la infección  y para aislar otro tipo de hongos no dermatofitos, (pero los cultivos sólo crecen entre un los 40 y el 50% de las ocasiones)  Con la PCR ganamos en  precisión y rapidez en el diagnóstico

Con los siguientes resultados, Cultivo: 36% Observación al Microscopio: 55%, PCR: 80% y PCR más cultivo a la semana se llego hasta un 89% de eficacia.

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¿Tipos de onicomicosis?

Tradicionalmente la onicomicosis se clasifica  en cuatro  cuadros clínicos que se presentan con mayor frecuencia en las uñas de los pies,  que por orden de frecuencia son:

  • Onicomicosis  subungueal distal y lateral (OSDL)
  • Onicomicosis distrofica total (ODT)
  • Onicomicosis (Blanca) Superficial (OBS/OS)
  • Onicomicosis subungueal proximal (OMSP)

En nuestros centros el estudio los resultados fueron los siguientes:

  • Onicomicosis  subung. DL (OSDL) 65,2%
  • Onicomicosis distrofica total (ODT)  26,1%
  • Onicomicosis (Blanca) Superficial (OBS/OS) 6,1%
  • Onicomicosis subungueal proximal (OMSP) 2,3%
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¿En qué consiste el diagnóstico Clínico?

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 La visita para el diagnóstico y evaluación consiste en:

Una primera visita (siempre es necesario realizarla) para establecer el diagnóstico, mediante un examen clínico de piel y uñas, procediendo a la toma de una muestra de las uñas afectadas para el laboratorio, también valoramos la gravedad de la afectación (ISO índice de severidad de la onicomicosis) tipo de onicomicosis y otros muchos aspectos  que determinarán el resultado al tratamiento como:

  • Estado de la piel, examen con lámpara de wood descartar micosis en piel.
  • Posición del dedo, dedos en hiperextensión por Hallux Límitus producen distrofias ungueales que pueden ser confundidas con onicomicosis.
  • Radiología para descartar exóstosis subungueales subyacentes.

Diferentes tipos 

 de onicomicosis

Siempre le realizaremos una historia clínica de la afectación (antigüedad medicamentos que ha tomado o se ha puesto, respuesta a estos etc.) así como de su estado de salud y medicamentos que toma para valorar compatibilidades con los tratamientos.